Ağız ve çene cerrahisinde pek çok işlemin gerçekleştirilmesi yapılacak olan insizyon ve lambo dizaynı ve lambonun orijinal anatomik konumuna veya operasyonun özelliği nedeniyle planlanan yeni yerine dikilmesi ile gerçekleştirilebilmektedir. Bir insizyon/laserasyon gerektiren cerrahi işlemlerin en son adımı yaranın süture edilmesidir.
Sütür teknikleri cerrahide kritik bir nokta oluştururlar. Bu noktada travmatik cerrahi işlem için uygun materyal seçimi elzemdir. Yaranın kapatılması için kullanılan malzeme ve metotlar uygunsuz yapıldığında normal iyileşme sürecini uzatabilmektedir. Ayrıca oral cerrahi tedavisi gören hastaların hekimin becerisine karar vermelerinde kullandıkları birkaç belirtiden biri de, sütüre edilmiş yaranın görünüşüdür.
Genellikle cerrah hekimin tercih ve alışkanlıkları, sütür seçiminde etkilidir. Sütürün etkin kullanımı sadece cerrah, iğne ve sütürlerin özelliklerini bildiğinde mümkündür ve cerrah hekim bunları belirli cerrahi alanlara uygular. (1)
Dental Sütür
Sütürasyon, cerrahi işlem sırasında bozulan doku bütünlüğünün sağlanması ve meydana gelen kanamanın kontrolü amacıyla yapılan uygulamadır (2). Sütürler cerrahinin geniş kapsamlı, her alanında ve en sıklıkla kullanılan materyalidir. (3)
Sütür Malzemeleri
Portegü
Dikiş atarken iğneyi tutma işleminde kullanılan alettir. Sapı kilitlenebilmektedir. Kalın ve ince uçlu olarak bulunabilir. Portegü ucu hemostattan daha kısa ve kuvvetlidir. Sütürü tutan kısmı çapraz dişlidir, stabiliteyi sağlar. (4)
İğne
Sütürü minimal hasar ile dokudan geçirmek için geliştirilmiş yüksek kaliteli çeliklerdir. Sütür iğneleri çok ufaktan çok genişe kadar değişik form ve büyüklükte bulunabilmektedir. Uçları ya dikiş iğnesi gibi yuvarlak ya da üçgen gibi birçok şekilde bulunabilmektedir. (Şekil 1)
-
Yuvarlak Gövde
Taper Point
-
Yukarı Keskin
Square Body
-
Sivri Kesim
Tapercutting
-
Aşağı Keskin
Reverse Cutting
-
CC İğne
CC Needle
Şekil 1 – İğne Ucu Tipleri (4)
İğne şekilleri: Düz veya eğri olabilirler. Eğri olanlar: 1/2, 1,4, 3/8, 5/8 veya J şekil çember şeklinde olabilirler. (Şekil 2) (2, 4)
-
1/4 Çember
-
3/8 Çember
-
1/2 Çember
-
5/8 Çember
-
J Şekil
Şekil 2 – Eğri İğne Şekilleri (2)
Cerrahi İplikler
Uygun sütürün seçilmesi, yaranın biyolojik yapısı ve anatomik lokalizasyona göre değişiklikler gösterir. Hekimin tekniği ile deneyimi kadar önemli bir konudur. İdeal sütürün sahip olması gereken özellikler şöyle sıralanabilir;
- Mükemmel gerilim gücü
- Kolay kullanım
- İyi düğüm güvenliği
- Minimum doku reaksiyonu
- Doku ödemine veya kontraksiyonuna uyumlu olma
- Enfeksiyona zemin hazırlamama
Sütür Seçerken Göz Önünde Bulundurulması Gerekenler
Gerilim Gücü
Sütürü koparmaya yeten ağırlığın sütürün kesitsel alanına bölünmesi ile elde edilir. Sütürün çapı ile doğru orantılıdır. Amerikan farmakopesi tarafından standardize edilmiş ve numaralandırılmıştır. Numaralandırma #/0 olarak yapılmaktadır. Numara arttıkça çap ve gerilim gücü azalır. (2) Periodontal plastik cerrahide primer yara kapanmasi sağlamak icin, sütür materyaline çok düşük gerilim kuvveti uygulanmalıdır.
Düğüm Gücü
Düğümün açılması için gereken kuvvettir. Sütürün kayganlığı ile ilişkilidir. (2)
Kapilarite
Fiziksel konfigürasyonla ilgilidir. Sütürler monoflament ve multiflament yapıdadır. Multiflament süturler burgulu ve örgülü yapıları sayesinde kolay kullanımlıdırlar fakat flamentler arasındaki mikro oluklar sıvıların sütür boyunca ilerlemesini kolaylaştırır. Bu özelliğe kapilarite denir. Yüksek kapilarite yüksek enfeksiyon riski demektir. (2)
Elastikiyet
Sütürün gerildikten sonra eski form ve boyutuna dönebilme özelliğidir. Bu sayede sütür doku ödemi sırasında gerginleşir ve ödem çözülünce de eski haline geri döner. (2)
Doku Reaksiyonu
Sütürün yara dokusunda enflamasyon oluşturmasıdır. Bütün sütür materyalleri yabancı madde oldukları için az veya çok reaksiyon oluştururlar. Doku reaksiyonu 2 ile 7. günlerde zirveye ulaşır. Bu süre ve reaksiyonun şiddeti sütürün tipi ve miktarı ile ilişkilidir. Multiflament olanlar monoflamentlere göre, doğal yapılı olanlarsa sentetiklere göre daha yüksek doku reaksiyonuna sebep olmaktadır. Yara dokusunun içinde normalden daha fazla materyalin olması da reaksiyon riskini arttıracaktır. (2)
Emilimine Göre Sütür Çeşitleri
Emilebilir (Absorbe Olan) Sütürler
Genellikle epidermal yara kenarlarındaki gerginliği azaltmak için dermisin kapatılmasında kullanılan ameliyat iplikleridir. Yüksek gerilim gücü, emilim süresi, düşük doku reaksiyonu ve iyi düğüm güvenliği aranılan niteliklerdir. Sentetik ve doğal olarak ikiye ayrılırlar: Doğal sütürler arasında sade katgüt ve kromik katgüt yer alırken sentetik absorbe olabilen sütürler arasında poliglikolik asid (PGA), poliglikolid laktid asit (PGLA), polidioksanon (PDO) ve poliglikolid kaprolakton (PGCL) bulunmaktadır. (Tablo 1) (2, 5)
| Sütür Çeşidi |
İmal Malzemesi |
Doku Destek Süresi |
Uygulama |
| Plain Katgüt |
Koyun ince bağırsak mukozası |
4 - 10 gün |
Hızlı iyileşen mukozalarda kullanılır. |
| Kromik Katgüt |
Kromik asitle işlem görmüş koyun ince bağırsak mukozası |
10 - 14 gün |
Hızlı iyileşen mukozalarda kullanılır. |
| Poliglikolik Asid (PGA) |
Poliglikolik asitten imal edilen, sentetik, multifilament |
~ 30 gün |
Cilt altı dikişler, mukoza, damar bağlanmasında kullanılır. |
| Poliglikolid Laktid Asit (PGLA) |
%90 Glikolid ve %10 L-Laktid'den imal edilen sentetik, multifilament |
~ 30 gün |
Yumuşak doku yakınlaştırılması ve bağlanmasında kullanılır. |
| Polidioksanon (PDO) |
Polyesterden oluşan, sentetik, monofilaman |
~ 60 gün |
Pediatrik kardiyovasküler dokularda ve oftalmik yapılarda kullanılır. |
| Poliglikolid Kaprolakton (PGCL) |
%75 Glikolid ve %25 ko-kaprolakton'dan imal edilen sentetik, monofilaman |
~ 7 gün |
Yüzeysel yaraların kapatılmasında kullanılır. |
Tablo 1 – Absorbe Olan Sütürler (5)
Emilmeyen (Absorbe Olmayan) Sütürler
Proteoliz ve hidroliz yıkımına karşı dirençli sütürlerdir. 60. günde dahi gerilim gücünü muhafaza ederler. Absorbe olmayan sütür çeşitleri: ipek, naylon poliamit (PA), polipropilen (PP), polyester politetrafloroetilen (PTFE), paslanmaz çelik şeklindedir. (Tablo 2)
| Sütür Çeşitleri |
İmal Malzemesi |
Doku Reaksiyonu |
Uygulama |
| İpek |
Örgülü, ipek böceği kozası |
Yüksek |
Yumuşak doku yakınlaştırılması ve damar bağlanmasında kullanılır. |
| Naylon Poliamit (PA) |
Naylon 6 veya Naylon 6,6 monofilamen, uzun zincirli alifatik polimer |
Düşük |
Deri kapamasında, yumuşak doku yakınlaştırılması ve bağlanmasında kullanılır. |
| Polipropilen (PP) |
Polipropilenin izotaktik kristalinin stereoizomerinden oluşan, sentetik bir lineer poliolefindir. |
Düşük |
Çok esnek cilt kapatılmasında ve damar anastomazlarında kullanılır. |
| Polyester (PTFE) |
Yüksek moleküler ağırlığa sahip, uzun zincirli, lineer polyesterlerden elde edilir. |
Düşük |
Kalp-damar, oftalmik ve sinir cerrahisi uygulamaları dahil, genel yumuşak doku kapanmasında ve bağlanmasında kullanılır. |
Tablo 2 – Absorbe Olmayan Sütürler (5)
İpek, hekimler tarafından sıkça tercih edilmektedir. İpek böceğinin kozasından elde edilen doğal proteinden oluşmaktadır. Multiflament (doğal örgülü) olan ipek kullanım, dikiş ve düğüm açısından mükemmeldir. Doğal fiber olması nedeniyle belirgin doku enflamasyonuna sebep olmaktadır. Yüksek kapillariteye sahiptir. Elastisite ve plastisitesi zayıftır. Kullanılacak sütür paketlerinin üzerinde ürünün kolay tanınıp anlaşılabilmesi adına hekim için gerekli bilgiler belirtilmektedir. (Şekil 3) (2, 5)
Şekil 3 – Sütürün fabrikasyon etiket bilgileri (2)
Sütür Prensipleri
Portegü iğnenin 1/3 arka mesafesinden tutulmalıdır. İğne dokuya dik açı ile batırılmalıdır, böylece dokuda yırtılma meydana gelmesinin önüne geçilir. İğne dokudan kendi eğimi doğrultusunda geçirilerek yırtılma engellenir. İğne yara dudaklarında en az 3 mm uzaktan ve eşit derinlikte batırılmalıdır. Yara dudakları farklı kalınlıkta ise iğne ince olandan kalın olana doğru batılır. Dikiş atarken doku gerdirilerek çekilmemelidir. Gergin dikilen dokular sonradan açılır. Düğümler çok sıkılarak atılırsa doku yırtılabilir ve iskemi olabilir. Düğüm tam insizyon hattında olmamalıdır. 3-4 mm aralıklı atılmalıdır.
Sütür yapılırken önce köşeler veya papillalar daha sonra vertikal ve horizontal insizyonlar dikilir. Yara dudaklarından biri kalkık duruyorsa, düğüm sabit tarafta konumlandırılarak sıkılır ve dokular aynı seviyede uç uca getirilmiş olur. Dokular farklı kalınlıkta ise ince olan tarafta iğnenin deriden geçirilmesi veya ince olan tarafta insizyonun daha uzağından iğnenin batırılmasıyla iki yara ağzı uç uca getirilebilir.
Sütürler özel bir durum yoksa 5-7 günde alınır. Sütür alınırken bir presel veya penset ile iplik tutulup yukarıya doğru çekilerek düğümün altından ipliğin tek tarafı kesilerek çıkarılır. Süturler alınmadan önce ağzın bir antiseptik ile çalkalanmasında fayda vardır. (4) Flep kenarlarındaki gerilimi düşürmek için sütür atmadan önce, flep dokusu tasarlanan yere pasif olarak yerleştirilmelidir. Gerilme, yırtılma veya distorsiyon gibi doku travmalarından her zaman kaçınılmalıdır. Mikro cerrahi enstrumasyonları ile nazik ve dikkatli bir maniplasyon yararlıdır.
Her dikiş yara kenarlarında fazladan bir zedelenmeye sebep olduğundan olabildiğince az sayıda dikiş atılmalıdır. 6/0 ve 8/0 rezorbe olmayan dikiş materyali tercih edilir. Rezorbe olabilen materyal ise çok katmanlı kapatmada tercih edilir. Dikişler ligatürler gibi davranmamalı ve minimum gerilme uygulamalıdır. (6)
Dental Sütür Dikim Çeşitleri
Basit Sütür
Ağız kavitesinde en çok kullanılan basit bir sütür tekniğidir. Yaranın tek tarafından geçer ve diğer tarafından çıkarak tepede düğümlenir. (Şekil 4) (4)
Şekil 4 – Basit Sütür Tekniği (4)
Dikey Mattress Sütür
Dikey mattress sütür tekniği özellikle deride kullanılan sütür de dokuyu iki aşamalı kat eder. Yara dudaklarını karşılıklı rahatça sıkıştırırlar. (Şekil 5) (4)
Şekil 5 – Dikey Mattress Sütür Tekniği (4)
Yatay Mattress Sütür
Yatay mattress sütür ile yara dudakları karşılıklı sıkıştırılır. Yumuşak dokuları kapatmak için yararlıdır. İki papillayı tek bir düğümle sabitlemenin en kolay yöntemidir. (Şekil 6) (4)
Şekil 6 – Yatay Mattress Sütür Tekniği (4)
8 Figür Sütür
Yatay mattress sütürün bir modifikasyonudur. Yumuşak dokuyu karşılıklı yaklaştırırken üzerinden geçen 8 sütür pıhtıyı yerinde korumaya yardımcı olur. (Şekil 7) (4)
Şekil 7 – 8 Sütür Tekniği (4)
Devamlı Sütür
Eğer insizyon uzunsa devamlı sütür tekniği tercih edilir. Bu teknikle her defasında düğüm atıp vakit harcamak yerine uzun bir kesi hattı kısa sürede dikilebilir. Düğümleyerek devam eden tarzda ya da basit teknikte olabilir (Şekil 8). Devamlı sütürün dezavantajı sütürün bir yerden kopması durumunda altta devam eden sütür de gevşeme meydana getirmektedir. (4)
Şekil 8 – Devamlı Sütür Tekniği (4)
Askı Sütür
Cerrahi işlemin kısıtlı bölgelerde uygulandığı durumlarda, örneğin tek taraflı lambo kaldırıldıysa sıkça başvurulan bir dikiş tekniğidir. Bukkal ve lingual flaplerin değişik pozisyonlarda yerleştirilmesinin istendiği durumlarda da uygulanır. Dişin mezyalinde bukkal flabin dış yüzünden geçirilen iğne, dişin çevresinden dolaştırıldıktan sonra distalde ki palatinal flapten geçirilir. İplik, sütürün başladığı yere, mezyale geri getirilip bukkal flabin iç yüzünden geçirilir ve düğüm atılır. (Şekil 9) (7)
Şekil 9 – Askı Sütür Tekniği (8)
Birçok cerrahi müdahalenin ilk basamağı insizyon işlemidir. Bistüriyi eline almış olan bir hekimin ne yapacağını bilmesi, operasyon sahasının anatomik oluşumlarının lokalizasyonlarını bilmesi ve yapacağı müdahalenin minimal travmayla maksimum etki yaratmasını sağlaması gerekir. Yapılan kesi işlemini takiben operasyon sahasının postoperatif olarak enfeksiyondan uzak olması gerekmektedir ve hastanın konforunu sağlayacak şekilde kapatılması içinde sütürasyon yapılmaktadır. Yaranın kapatılması en az açılması kadar önemli olup hekimin tecrübe ve becerisinin yanı sıra malzeme bilgisi de gerektirir. Bu yazıda diş hekimlerinin meslek hayatı boyunca sık sık kullanacağı sütür işlemlerinin teknikleri ve kullanılan materyaller hakkında bilgiler sunulmuş ve anlatılmıştır.
Diğer cerrahi operasyonlarda sütür kullanımı ile ilgili bilgiler, yazılar, makaleler ve teknik detaylar öğrenmek için web sitemizden faydalanabilirsiniz. Ayrıca Boz Tıbbi’ye ait dental sütür ürünlerini alttaki tablodan seçip inceleyebilirsiniz. Sipariş ve destek için burayı tıklayabilirsiniz. Satış temsilcilerimiz sorularınızı yanıtlamaktan ve ihtiyaçlarınızı karşılamaktan memnuniyet duyacaklardır.